Rhinoplastie

La chirurgie esthétique du nez est souvent demandée dans une quête d’adoucir les traits du visage, de remettre en harmonie sa personnalité avec un profil, une forme, une largeur, une projection du nez considéré comme mieux approprié à soi-même.
Le résultat recherché est presque immédiat pour une correction de bosse, mais parfois long à atteindre pour une pointe du nez, car évolution progressive dans le temps de ce tissu si fin et délicat du visage.

fiche pratique : Rhinoplastie

GÉNÉRALITÉS Techniques chirurgicales Déroulement

La rhinoplastie a pour but d’obtenir une harmonisation du visage en modifiant un ou plusieurs aspects du nez qui déplaisent esthétiquement au patient, tout en conservant un aspect naturel et crédible par rapport à sa morphologie.

L’amélioration est souvent esthétique et parfois, fonctionnelle (correction des problèmes de la respiration).

L’aspect d’un nez naturel est souvent recherché, avec une intégration du nouveau nez dans les traits du visage, toute en respectant la psychologie et la personnalité du patient.

Un nez bossu, trop large à la base, trop longue, dévié, tombant, avec des narines trop épaisses, trop plates, trop longues, trop « pincées » une ponte bulbeuses ou carré, avec un sillon médian, un manque de projection ou trop de projection, une peau épaisse, une déformation de nez lors du sourire sont toutes de causes de consultation en chirurgie esthétique.

La prise en charge par l’assurance maladie est accepté seulement dans des cas très précis, après une demande d’entente préalable.

Les conditions de prise en charge vous seront détaillées lors de la consultation avec votre chirurgien, après un examen clinique minutieux (malformations, séquelles de traumatismes avec dossier médical pour la première prise en charge disponible, gène respiratoire importante et objectivée par un examen ORL et un bilan imagerie- scanner ou autre)

Toute autre demande tient de la chirurgie esthétique. La rhinoplastie peut être faite à partir de la fin de la croissance de la pyramide nasale et du masiff facial (fin de la puberté).

Le nez étant la partie la plus visible du visage, la moindre erreur sera visible et non pardonnée. Le taux de re-interventions pour des retouches ou des rhinoplasties secondaires avec des gestes assez complexes est d’environ 30%, d’où l’insatisfaction des patients en cas des souhaits irréalistes, ou de limites du geste chirurgical, ou des rétractions imprévues des tissus en postopératoire.

La forme du nez qui sera recherchée est déterminée conjointement entre le patient et le chirurgien par l’analyse de ses photographies, par un examen clinique du nez (qualités de la peau -épaisse ou fine, longueur des os propres du nez, qualités du cartilage des alaires-trop volumineux, fin, sans souplesse ou par contre, trop dur) permettant ainsi de définir le meilleur compromis entre :

-L’aspect psychologique (ce que le patient désire et ce qui sera le mieux adapté à sa personnalité).

-L’aspect morphologique et esthétique (ce qui serait le plus adapté à la forme du visage)

-L’aspect technique (ce que le chirurgien considère techniquement réalisable).

Différentes parties anatomiques du nez seront traités par le geste chirurgical :

  • La base du nez (nez trop large, trop étalée sur le visage)
  • La bosse qui parfois est asymétriques sur lés cotés, avec impression de déviation du nez
  • La longueur du nez- nez tombant, trop long par un excès de longueur des cartilages sous-jacentes, une rétraction musculaire
  • La pointe du nez – parfois trop ronde (bulbeuse), ou carrée, avec un sillon médian, trop projetée ou pas assez projettes, tombante, rétracté lors du sourire
  • Les déviations du septum nasal (le cartilage situé en profondeur entre les 2 narines), une hypertrophie des cornets (formation osseuse présentes dans les fosses nasales) avec des troubles respiratoires importantes- indication souvent septoplastie faite par un chirurgien ORL et d’une prise en charge par l’assurance maladie
  • Les narines trop plates, trop longues, trop épaisses, trop « pincées »
  • Parfois le menton manque de projection et une chirurgie du nez va attirer le regard sur un menton fuyant, sans projection, pas en harmonie avec le nouveau nez- implant du menton, lipofilling proposé dans le même temps

La rhinoplastie médicale (correction des défauts mineurs) par des produits de comblement type acide hyaluronique reste une option en cas de demande de correction d’un défaut à minima, d’une légère irrégularité post-opératoire, d’une asymétrie de volume.

L’utilisation du fascia temporale (tissus propre du patient) permets aussi de lisser le contour du nez après une rhinoplastie qui peut laisser des irrégularités à la palpation.

Parfois, l’abstention thérapeutique est la meilleure solution, surtout en cas de nez multi opérés par différents chirurgiens, avec un risque de résultant imprévisible et décevant, car risque de cicatrisation aléatoire, avec des rétractions et fibrose non contrôlable si re-intervention.

Il faudrait rester humble et viser moins, le résultat étant plus réaliste et plus facile d’atteindre.

La perfection n’est pas une bonne indication pour une rhinoplastie.

Rhinoplastie par voie fermée

Cicatrices faites sur la partie endo-nasale des narines, elles ne sont pas visibles, avec un traitement des défaut osseux, cartilagineux par cette cicatrice seulement

Rhinoplastie par voie ouverte

Cicatrice discrète faite sur la partie basse de la columelle (la partie cutanée situé entre les 2 narines), parfois très bien dissimulée par une zone d’ombre de la pointe du nez.

Les 2 techniques sont souvent utilisés, leur choix dépend du défaut à corriger, de la complexité des gestes à faire, de l’intervention sur un nez déjà opéré ou pas, des habitudes du chirurgien.

Correction de la base du nez

Une fracture contrôlée (ostéotomie) est faite à la base du nez, pour les approcher et diminuer la largeur, toute en augmentant légèrement la projection du nez

Correction de la bosse du nez

La bosse à une composante osseuse (os propres du nez) et cartilagineuse, plus ou moins visible, parfois asymétrique, donnant l’impression d’une déviation de nez.

La bosse est retirée et le profil harmonisé, les irrégularités sont râpées, ou en cas de peau très fine, un tissu type fascia temporal (prélevé sur la tempe) sera utilisé pour couvrir les aspérités, lisser le contour du nez). Une ostéotomie est souvent associée pour « fermer » le « toit » du nez et augmenter sa projection.

Correction de la longueur du nez

Nez trop long ou trop court, les techniques sont variables selon le défaut à corriger.

Les résections du cartilage en excès (septum, cartilages alaires) ou de greffons de cartilages (pour une amélioration de la longueur, greffons prélevés sur le septum, sur l’oreille, sur les cartilages alaires) sont autant des techniques qui sont associes à d’autres gestes sur le nez.

Correction de la pointe du nez

Nez trop large (bulbeux) trop carrée (étalée), avec un sillon médian.

Ces corrections intéressent le cartilage sous-jacent qui est réséqué, modelé pour affiner une pointe, améliorer sa projection, augmenter le support si cartilages mous,

La correction de la pointe dépend beaucoup de l’épaisseur de la peau. Un dégraissage à la face profonde de la peau de la pointe en cas de peau épaisse reste un geste très délicat, parfois les résultats sont décevants, avec des rétractions cicatricielles, des irrégularités et de fibroses non contrôlés. La peau trop épaisse cache beaucoup le modelage des cartilages, avec une rétraction insuffisante de la peau, malgré un support cartilagineux bien réalisé.

Déviation du septum nasal

La septoplastie est un geste de correction de la cloison cartilagineuse médiane du nez, qui peut entrainer parfois des difficultés respiratoires. Souvent faites par un ORL, elle est faite aussi par le chirurgien plasticien si besoin de gestes de chirurgie esthétiques (correction d’une bosse, d’une pointe trop large). L’élasticité de la cloison n’assure pas la pérennité du résultat, des re-intervention sont souvent nécessaires en cas de récidive de la déviation du cartilage.

Correction des narines

Des cicatrices sur la partie externe des ailes narinaires, très peu visibles, qui suivent le contour des narines, peuvent être faite si indication de traitement de narines trop longues., trop pincées.

En cas des narines trop épaisses, une cicatrice sur la partie inferieure des narine (bord libre) peut être faite pour diminuer leur épaisseur par l’exérèse d’un croissant de tissus.

En cas de patient qui présent des antécédents des cicatrices chéloïdes (cicatrices rouges, gonflées, douloureuse), une telle cicatrisation pourrait abîmer le résultat esthétique.

Avant l’intervention

Une discussion claire et précise sur les corrections à apporter au nouveau nez, sur le limites de cette correction, les résultats imprévisibles en cas de rhinoplastie secondaire, l’attente d’environ un an afin d’avoir un aspect esthétique définitif sera engagée entre le patient et le chirurgien esthétique.

Si tous les deux sont d’accord sur ce qu’on peut attendre de cette intervention, un programme opératoire précis est réalisé et l’intervention est programmée.

Parfois un avis d’un confrère ORL sera demandé, parfois un travail en double équipe sera proposé au patient, tout dans le but d’apporter les meilleurs soins et d’obtenir un résultat selon les attentes.

Une discussion sur les photographies du patient sera le repère pour le geste à faire. Un bilan imagerie type scanner (en cas de déviation de la cloison nasale, antécédent de traumatisme) peut être demandé avant l’intervention. Un examen du nez et un examen endo-nasal sera réalisé en consultation. Une visite avec l’anesthésiste programme.

Un dossier médical complet (photographies, fiche d’information SOFCPRE, devis et consentement éclairé) sera réalisé.

L’arrêt de tabac est prévu pour une durée d’un mois avant l’opération, un arrêt de l’aspirine, des antiinflammatoires pendants 8-10 jours préopératoires.

L’intervention

La rhinoplastie se réalise souvent sous anesthésie générale. L’hospitalisation dure entre 24 et 48h.

Les retouches cutanées simples ou la rhinoplastie médicale (injection d’acide hyaluronique, toxine botulinique) peut être réalisés au cabinet.

Des cicatrices endo-narinaires (voie fermée) ou sur la columelle (voie ouverte), ou sur la partie externe des narines peuvent être faites.

L’opération dure entre 1 et 3 h, en fonction des gestes à faire. Plusieurs gestes sont réalisés dans le même temps (correction de la bosse, ostéotomie, réductions du volume des cartilages, correction d’une pointe ou des ailes narinaires).

Des fils résorbables sont placées en endo-nasal et des fils non-résorbables sur la peau (narines). Des mèches sont placées dans chaque narine pour 24 à 48h. Une attelle en résine ou plâtre sera fixé sur le nez pour une durée de 7 à 10 jours.

Après l’intervention

Suites postopératoires

Les mèches sont retirées au bout de 24 h, rarement 48h. Les douleurs sont modérées et bien clamer par la prise des antalgiques classiques.

L’attelle sera enlevée par le chirurgien à 7-10 jours postopératoire, protéger le nez de tout traumatisme direct entre temps, le nez étant très fragile.

La respiration lors de la première nuit se fera par la bouche, avec un inconfort assez fréquent type séchage des muqueuses (prévoir un baume de lèvre).

L’œdème (gonflement) du visage sera assez important pendant les 3-4 jours, avec une résorption progressive sur les 15 jours, parfois asymétrique.

Gardez une position surélevée de la tête le plus long temps possible de jour et de nuit pour favoriser le drainage lymphatique du visage.

Des bleus au niveau des paupières sont fréquents, un traitement par crème à base de l’Arnica, compresses glacées permettra aux bleus de s’atténuer plus vite.

Une coloration, hyperpigmentation des paupières est souvent visible (souvent chez les patients qui ont déjà des cernes foncés) avec persistance pendant plusieurs semaines, voir mois.

Des produits de dermato-cosmétiques peuvent être utiliser à partir du 5ème jour pour camoufler les bleus.

Une reprise progressive de l’activité se fera après l’ablation du plâtre, le temps pour être présentable étant très varié d’un patient à l’autre, il faudrait prévoir toujours plus de temps de repos que moins. Le sport peut être repris au bout de 2-3 mois, en fonction du type de sport.

Le résultat est immédiatement visible en cas de correction d’une bosse au moment de l’ablation du plâtre, par contre il faudrait attendre un an environ pour avoir l’aspect esthétique définitif du nez (surtout la pointe du nez).

Complications possibles

Le saignement modéré est souvent normal en postopératoire immédiate, une compresse sera placée comme une « moustache » pour l’arrêté. Rares sont les cas de saignement important, avec risque pour la vascularisation de la cloison nasale qui nécessitent une reprise au bloc opératoire.

Les infections sont rares, plus souvent rencontrées en cas de technique de greffons cartilagineux sur des nez multi-opérées, ou d’implants du dorsum nasal- corps étrangers.

Les cicatrices à l’intérieur des narines sont bien supportées, rares sont les cas des rétractions des muqueuses avec synéchies et problèmes respiratoires.

Les cicatrices externes sur les narines ont une évolution imprévisible. A moyen terme, la cicatrice peut s’enflammer, ou suinter, nécessitant de s oins locaux plus longs.

Parfois, les cicatrices peuvent mal évoluer : épaisses, larges, chéloïdes elle peuvent abîmer un très bon résultat esthétique global.

Des troubles de la sensibilité, des problème d’odorat ont été décrites en postopératoires, elles sont provisoires.

Un gonflement persistant du nez (sur plusieurs mois) peut être très désagréable pour le patient, surtout en cas de peaux épaisses, problème de drainage lymphatique en général.

La nécrose et les atteintes cutanées sont rares mais possible, surtout en cas de peux très fines, abimes par le tabac, le soleil, ou en cas de re-interventions multiples. Elles nécessitent des soins spécifiques pour la peau, avec parfois des cicatrices visibles.

Comme pour toute intervention esthétique, le hasard joue un rôle important dans le résultat final à la fin de la cicatrisation, d’où les risques de dissymétrie, de résultat jugé insuffisant ou excessif, ou asymétrique et de l’éventuelle nécessité de reprise chirurgicale.

Toute intervention devrait être faite à la fin de l’évolution des cicatrices, à minimum un an postopératoire.

DOCTEUR
ADINA PETREA

CHIRURGIE PLASTIQUE & ESTHÉTIQUE À MELUN ET PARIS

Après le plaisir de l’apprentissage long et rigoureux, est venue la joie de la pratique et de l’expérience intense, la sérénité dans l’échange et le partage avec mes patients.

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