Augmentation mammaire par prothèse

Une augmentation par implant mammaire permet de retrouver le galbe du décolleté perdu avec les grossesses, les variations de poids, le passage du temps, avec un résultat visible en immédiat. Le réconfort psychologique est stable et rapide, la féminité retrouvée- un atout pour la confiance en soi-même.

fiche pratique : Augmentation mammaire par prothese

GÉNÉRALITÉS Techniques chirurgicales Déroulement

Généralités sur la technique

La demande d’augmentation mammaire par des prothèses ou en utilisant l’injection de graisse (lipofilling) est un phénomène en plein développement aujourd’hui. Ceci tient à un contexte social de surenchère sur le corps et l’image du corps, avec une demande très grande d’augmentation du volume du sein, qui depuis l’aube de l’humanité occupe une place de premier choix, tant dans l’imaginaire masculin que féminin.

Ainsi la femme d’aujourd’hui, par le biais de la chirurgie, peut organiser une mise en scène de son corps, une mise en acte qui y inscrira son désir. L’enjeu consiste à retrouver une image perdue, une image d’avant, ou alors une image rêvée, longtemps investie au moyen du fantasme. Le sein augmenté permet sans doute une plus grande affirmation de soi, un nouveau rapport dans les relations de séduction et de rivalité, le reflet dans le miroir devient plus satisfaisant et le bénéfice d’une image de soi rehaussée semble indéniable.

Derrière le manque de volume glandulaire (hypoplasie), il ne faut pas entendre le petit volume, mais surtout l’insuffisance de féminité dont l’apparence correspond à un sentiment profond de manque. Ainsi, le développement de la féminité, le plaisir du sous-vêtement, du décolletée, du déshabillage, tout ça complète les sensations de l’assurance, de l’esthétique dans sa définition la plus stricte associant bien-être, beauté et sentiment d’identité féminine.

Si l’image du corps est modifiée dans le sens souhaité par la patiente, même de façon imparfaite, une amélioration nette de l’état psychologique est ressentie par par la plupart des patientes. L’impact social et les répercussions relationnelles seront souvent améliorer par cette découverte (en cas des seins qui ont été toujours petits, ou malformés) ou redécouverte de la féminité (en cas de perte de volume glandulaire post grossesse, amaigrissement, variations hormonales, etc.).

Les patientes demandeuses d’augmentation mammaire en réponse à la souffrance et aux fréquentes inhibitions secondaire à un trouble de leur image des seins, ne sont pas découragées devant l’éventualité d’incidents pour lesquels une information préalable leur a été fourni lors des consultations préopératoires et une attitude de type re-intervention expliquée. La mise en place d’implant mammaire ne doit pas être considéré comme une intervention définitive, à vie.

Un examen attentif de la demande des patientes et une information précise des avantages mai aussi des incidents possibles, doivent permettre de poser les bonnes indications d’augmentation mammaire. On ne met pas en place des implants comme on achète une nouvelle tenue vestimentaire. Le souci du chirurgien plasticien est bien sûr de tendre vers une belle forme et une harmonie de la silhouette mammaire, mai aussi et avant tout de corriger une image corporelle vécue avec souffrance.

Une information précise permet aux patientes d’accepter le principe de l’interventions, avec les aléas et les incidents secondaires ou de refuser l’intervention. Un refus témoigne ainsi souvent d’une demande insuffisamment motivée et permet d’éviter une déception secondaire.

L’examen médical préopératoire réalise par le chirurgien esthétique doit permettre de comprendre la motivation de ses patientes et de reconnaître ainsi les demandes justifiées.

Un examen clinique de la poitrine avec identification d’une éventuelle asymétrie de forme et volume préexistant, mesures de la base, hauteur des seins, grade de ptose, consistance glandulaire ou plutôt graisseuse, épaisseur du tissu glandulaire et cutané -pinch test, qualité de la peau (fine, élastique, tonique, trop laxe, vergetures) vérification de la morphologie et la musculature  thoracique  (scoliose, thorax long, court, convexe, plat, concave, en entonnoir, muscle grand pectoral) identification des malformations (agénésie mammaire, seins tubéreux, Sdr. Poland, etc.), vérification du bilan imagerie (échographie, mammographie) seront réalisés lors des consultations préopératoires.

-Vous serez guidé pendant les 2 consultations préopératoires par votre chirurgien esthétique afin de choisir le type d’implant anatomique ou rond par des prothèses d’essai (fausses prothèses glissées dans un soutien gorge médical) et la technique chirurgicale, par rapport à votre morphologie et vos souhaits.

Un dossier médical complet (photographies, bilan imagerie seins, bilan sanguin) sera réalisé avant l’intervention.

Une augmentation d’un à deux bonnet sera privilégie afin d’avoir la garantie d’un résultat naturel en postopératoire avec une satisfaction à long terme. Plus les prothèses sont volumineuses, plus elles sont visibles et le résultat peut se dégrader plus vite dans le temps, avec un vieillissement plus rapide de la poitrine et une demande re-interventions afin de la rajeunir.

-Il faut plutôt privilégier la forme que la dimension de la prothèse, le beau galbe, que les mensurations aléatoires, personnaliser le résultat que de se conformer à une demande médiatique, souvent non raisonnable par rapport au vécu et à l’anatomie, la morphologie des patientes. La mise en place d’une même prothèse mammaire, en volume, base et projection ne donnera pas un résultat identique d’une femme à l’autre. Ces résultats différents s’expliquent par la forme préalable du sein et les rapports entre le contenant (la peau- forme et qualité de l’enveloppe cutané) et le contenu (la glande mammaire- le volume, la répartition de la glande, dégrée de ptose, cutanée ou glandulaire).

Généralités sur les prothèses mammaires

 Type de forme de prothèses mammaires

La disponibilité sur le marché des prothèses de formes et des textures différentes est une richesse, utilisé dans l’avantage des patientes.

Ainsi, des prothèses dites anatomiques ou rondes, de hauteur, projection et largeur différentes existent pour répondre aux choix divers des patientes, car chaque patiente est unique et la technique chirurgicale doit être personnalisée.

La prothèse ronde (remplie soit de gel de silicone, soit de sérum physiologique) est souvent utilisée pour un aspect mieux rempli du décolleté, aspect plus pigeonnant de la poitrine dans sa partie supérieure, meilleur galbe dans le soutien gorge.

Bonne indication chez les patientes jeunes, avec une peau ferme, glande mammaire et tissus sous-cutané en quantité suffisante pour une bonne couverture de l’implant, mai aussi pour le comblement des seins vides après des grossesses, perte du poids pour les patientes qui souhaitent retrouver leur volume d’avant.

L’implant rond est rempli de façon uniforme dans sa partie supérieure et inférieure, le retournement de la prothèse est sans conséquence sur l’esthétique du sein augmenté, mais l’aspect peu être parfois moins naturel.

Il y a des prothèses rondes avec de projections différentes (plus ou moins projetées pour la même base, profil haut ou modéré), à adapter en fonction du souhaite de la patiente et de son anatomie (sein plus ou moins projetés, à base large ou étroite, thorax et épaules larges ou pas, distension de l’étui cutané).

La prothèse anatomique –en forme de « goutte » ou de « poire » (remplie de gel de silicone cohésive le plus souvent) a l’avantage d’obtenir un sein plutôt naturel, moins visible dans la partie supérieure du sein, pouvant s’adapter à toutes les morphologies. Le remplissage du sein est plus important dans sa moitié inférieure, avec une correction naturelle de la ptose physiologique et permettant une augmentation mammaire de volume important avec un résultat qui reste naturel. Bonne indication pour les patiente qui avaient une poitrine généreuse avant les grossesses et qui souhaitent retrouver l’aspect naturel de seins remplis, ou pour les patientes sans beaucoup de volume mammaire et qui souhaitent « que ça se voit moins » en postopératoire. Indication de référence dans les reconstructions mammaires post-mastectomie. Risque de malposition par rotation de la prothèse, visible cliniquement, avec nécessité de reprise chirurgicale pour repositionnement des prothèses, car remplissage asymétrique de l’implant (partie haute moins remplie, partie basse plus remplie, aspect de « poiré »)

Des prothèses pré-remplies du gel de silicone cohésive, ou du sérum physiologique ou de polyuréthane sont disponible à ce jour pour répondre aux demandes personnelles des patientes.

Type de remplissage des prothèses mammaires

Les prothèses en gel de silicone (les plus utilisées à ce jour) assurent un sein de consistance plus ou moins souple, parfois ferme, sans palpation des plis, proche du naturel, avec un taux de remplissent variable pour les prothèse rondes ou anatomique, parfois un gel double cohésive est proposé pour obtenir une meilleur toucher de la poitrine (gel cohésive-en cas de rupture de la prothèse, le gel de silicone ne coule pas)

Les prothèse remplis de sérum physiologique peuvent être parfois soumises à un dégonflement partiel ou total, même sans antécédent traumatique direct, mais restent un choix personnel en cas de non accepte d’un « corps étranger de type silicone ». A savoir que les plis, l’aspect clinique des vagues visibles sous la peau, le contour palpable sous la peau en cas de peau fine restent l’inconvénient de leur utilisation chez les patientes minces.

Les prothèses en polyuréthane sont une indication surtout dans la chirurgie de correction de coques, des cas difficiles multi opérées, de correction de déplacement-rotation d’implants, choix de la patiente, etc.

Des prothèses avec une enveloppe lisse ou micro-texturée seront choisies en fonction de la technique proposée par votre chirurgien esthétique.

Durée de vie des prothèses et ré interventions secondaires

Les prothèses (qu’elle soient remplie du sérum physiologique, du gel de silicone cohésif ou de polyuréthane) ont une durée de vie limitée et parfois inconnu. Une patiente qui a fait appel à une augmentation par prothèse, doit accepter la nécessité d’une ou plusieurs interventions chirurgicales dans sa vie (en fonction de son âge à la première intervention) afin de changer la prothèse, pour des différents raisons (usure, modification de l’aspect esthétique du sein avec le vieillissement, désir de changement du volume de son implant ou son ablation définitive).

Le positionnement de la prothèses (derrière la glande ou le muscle), son type et sa fabrication, contribuent à long terme à son usure, rupture discrète (intracapsulaire) ou étendue (extra capsulaire) qui nécessitent un changement pour maintenir l’effet bénéfique d’augmentation obtenu au départ.

Une surveillance clinique avec votre chirurgien et un bilan imagerie (échographie, IRM) vous sera proposer en cas de doute (sensation de dégonflement de la poitrine, augmentation de volume du sein, sein douloureux, dur-coque ou déformé, nodule palpable, etc et vous serez guidez dans la démarche à suivre.

A ce jour, les prothèses peuvent être garder plus de 10 ans, le changement systématique n’étant plus la réglé. Un changement plus précoce peut être réalisé en cas de problème ou de demande de la patiente. L’état de la prothèse et surtout, l’évolution du sein (naturelle, hygiène de vie) guident souvent la patiente dans sa décision de changement d’implant -vieillissement du sein avec ptose, seins tombants, affaissement de l’étui cutané et glandulaire suite à des grossesses ou perte de poids, « glissement » de la poitrine sur la prothèse qui reste fixée dans sa loge.

La mise en place des prothèses mammaires n’est pas une intervention à vie, le changement d’implant se prépare dans le temps (information, surveillance, préparation financière, etc.)

La mise en place de l’implant mammaire peut se réaliser selon différentes voies.

Cicatrice sous mammaire

La cicatrice sous-mammaire se situe au-dessous du sein, dans le futur sillon sous mammaire

Avantages :
  • Moins de séquelles cicatricielle visibles
  • Permets l’utilisation des prothèses à base larges, assez volumineuses
  • Permet la correction de l’hauteur du sillon sous mammaire en cas asymétrie préopératoire
  • Permets la reprise chirurgicale pour changement de prothèse par la même voie d’abord
Désavantages :
  • Cicatrice visible en cas de position allongé, ou migration de la position de de la cicatrice sur le sein, visibilité au dessous du soutien gorge
  • Moindre résistance de la cicatrice avec souffrance cutané ou exposition de la prothèse en cas de peau mince, prothèse de volume trop important
  • Impossibilité de correction de la ptose préexistante si la patiente ne souhaite pas d’autres cicatrices sur les seins

Cicatrice péri aréolaire

Elle se situe souvent sur la moitié inférieure de l’aréole ou péri aréoles complète en cas de lifting des seins.

Avantages :
  • Cicatrice très peu visible, à la limite entre l’arole plus foncé habituellement et la couleur de la peau
  • Permets une correction d’une éventuelle asymétrie de hauteur des aréoles ou de la ptose (descente du sein)
  • Reprise chirurgicale pour le changement de l’implant par la même cicatrice à long terme
  • Correction possible de l’asymétrie de hauteur de la partie basse des seins
Désavantages :
  • Cicatrice parfois visible, dépigmentée (blanchâtre)
  • Impossibilité d’utilisation des prothèses à base large en cas des petites aréoles
  • Dissection plus laborieuse, plus longue des plans anatomiques

Cicatrice axillaire (dans l’aisselle) :

Avantages :
  • Absence des cicatrices sur les seins
  • Pour les prothèses rondes seulement, posées devant ou derrière le muscle
Désavantages :
  • Cicatrice visible lors de l’élévation des bras (non indiqué pour les patientes qui portent souvent des débardeurs, danseuse), parfois rétractile
  • Reprise chirurgicale impossible par la même cicatrice (en cas de changement des prothèses, des prises en charges des complications type hématome pour l’hémostase, de dissection type dual-plane)
  • Malposition de prothèses (prothèses bloqués en haut derrière le muscle grand pectoral avec le sein qui tombe au-dessus, à long terme)

Le choix de la position de la cicatrice se fait après discussion avec la patiente, en fonction de son désir. A noter que je pratique de préférence la voix d’abord péri-aréolaire et dans le sillon sous mammaire.

Vous allez choisir en consultation, après concertation avec votre chirurgien esthétique, la technique approprié et les possibles cicatrices. Des aléas d’anatomie peuvent imposer un changement de plan, dont vous serez informée avant l’opération.

Positionnement de la prothèse :

Derrière la glande mammaire (rétro-glandulaires ou pré-musculaires)

La prothèse est située directement derrière une glande mammaire ou devant le muscle grand pectoral. Ce choix sera discuté en consultation avec votre chirurgien. Vous pouvez bénéficier d’une prothèse derrière la glande mammaire si tissus glandulaire de bonne épaisseur et surtout si le pinch-test réalise dans la partie supérieure du thorax est supérieur à 2-3 cm, garant d’une bonne couverture des berges de l’implant, sans risque de palpation ou de visibilité du contour de l’implant. Les suites postopératoires sont moins douloureuses, la récupération plus rapide.

Derrière le muscle grand pectoral (rétro-musculaire)

La prothèse est située derrière le muscle grand pectoral (le plus souvent partiellement), avec une bonne couverture de l’implant dans la partie supérieure des seins, pour les patientes avec moins d’épaisseur de la glande mammaire et de la peau thoracique (patientes minces, après perte de poids, seins vides post allaitement, etc). Technique une peu plus douloureuse dans les suites, mais avec un résultat naturel au niveau du galbe du décolleté, sans l’aspect « bombé » dans le soutien gorge.

Dual-plane (prothèse derrière le muscle dans la partie haute et derrière la glande mammaire dans la partie basse)

Technique de référence pour un résultat naturel, avec des implants ronds ou anatomiques, pour un meilleur galbe du décolleté tout en restant raisonnable, bon remplissage de la partie basse du sein, moins de visibilité de l’implant dans la partie haute si glande mammaire insuffisante ou peau fine.

Le choix de positionnement de l’implant se fera en consultation préopératoire, en fonction du souhait de la patiente, de l’activité sportive, des loisirs, de la qualité de la glande mammaire, de l’anatomie, des habitudes du chirurgien.

Des aléas d’anatomie lors du geste opératoire (largeur, hauteur du muscle grand pectoral, qualité de la glande mammaire, présence d’une glande fibreuse avec anneau constrictive, peau trop distendue, asymétrie mammaire etc.) peuvent imposer un changement du type d’implant mammaire ou du positionnement de l’implant par rapport à ce qui a été convenu en consultation, la patiente ayant été avertie en préopératoire.

Avant l’intervention

Dossier médical complet- 2 consultations avec votre chirurgien esthétique et la consultation avec l’anesthésiste, photographies, bilan échographie et mammographie qui dates de moins de 3 mois classé ACR1 ou ACR2, signature du devis, du consentement éclairé et de la fiche d’information de la SOFCPRE. Ordonnances remises pour l’achat d’un soutien gorge de contention, bas de contention, bilan sanguin.

Délai de réflexion obligatoire de 15 jours entre la première consultation et la date de l’intervention.

Recommandations- arrêt du tabac 1 mois avant minimum, arrêt de l’aspirine et d’autres anti-inflammatoires 10 jours avant l’intervention, arrêt de la pilule 1 mois avant, s’organiser pour avoir une période de repos de 10 à 15 jours postopératoires.

L’intervention 

L’intervention se réalise sous anesthésie générale, en hospitalisation type ambulatoire (vous entrez le matin et vous sortez le même jour) ou en hospitalisation de 24 h (1 nuit d’hospitalisation, en cas de drainage postopératoire, en fonction de la technique chirurgicale).

L’intervention peut durer de 1.30h à 2h.

Suites postopératoires

Après la sortie de la clinique un soutien gorge de contention médical sera porté 4 à 6 semaines postopératoires, en fonction du type d’implant et de la technique. Il serve à maintenir la forme de la poitrine, à soulager les cicatrices du poids des prothèses et à diminuer l’œdème (gonflement) normal postopératoire. Parfois, un contenseur mammaire sera mis en place, pour les prothèses mise derrière le muscle, afin d’empêcher le déplacement vers le haut de la prothèse.

Prévoir des habits faciles à mètre, qui ferment de préférence devant, sans être obligée à trop soulever ou écarter les bras, car un gène peut persister pendant les premiers jours.

Soins à faire :
  • douche de la sortie,
  • pansements pendants une petite semaine,
  • retrait des fils- souvent fils résorbables
  • désocialisation-7 à 10 jours, reprise progressive du travail (à adapter cas par cas).

La douleur est calmée par des antalgiques, éviter la prise de l’aspirine.

Le gonflement (l’œdème) est normal en postopératoire, maximum à 3-5 jours et diminue progressivement dans les 2-3 mois suivants.

La reprise du sport- progressive, après 4 à 8 semaines, en fonction du type de sport et la position derrière le muscle de la prothèse ou pas.

Les cicatrices- s’attenue progressivement sur le 6-9 mois postopératoires, s’effacent, blanchissent, ne disparaissent jamais complètement. Des crèmes cicatrisantes et une protection solaire vous seront proposer par votre chirurgien.

La souplesse de la poitrine évolue dans le temps et en fonction du type de prothèse et de sa positon. En cas de positon derrière le muscle le sein est plus ferme plus long temps (2-3 mois), si prothèse derrière la glande le sein sera souple plus rapide 1-2 mois).

Un arrêt de l’activité sera recommandé en fonction de chaque patiente et de la technique utilisée. Il faudrait prévoir large, car chaque patient peut cicatriser de façon différente (attention aux suites « qui trainent en longueur »).

Résultat définitif appréciable après 3-4 mois postopératoires, n’achetez pas des soutiens gorges trop onéreux dans l’immédiat, le volume mammaire sera définitif plusieurs mois postopératoires.

 

Complications possibles

A court terme :

Hématome, infection, épanchement séreux, problèmes de cicatrisation, troubles de la sensibilité, galactorée,pneumothorax (voir fiche SOFCPRE)

A long terme
  • Apparition des « plis » ou « aspect de vagues »
  • « Coques»- capsule fibreuse rétractile péri-prothétique
  • Rupture de l’implant
  • Asymétrie du résultat (souvent asymétrie préexistante, thoracique ou mammaire)
  • Déplacement de la prothèse, malpositionement, rotation (prothèses anatomiques souvent)
  • Sérome tardif péri-prothétique
  • Infection tardive à bas bruit
  • Déformation de la paroi thoracique
  • Lymphome anaplasique à grande cellules (LAGC-AIM)

Les prothèses mammaires sont un dispositif médical, nécessitant une surveillance clinique et échographique, tous les 2 ans, par le chirurgien ou le gynécologue.

Votre chirurgien sera présent pour une prise en charge adaptée, pour vous rassurer et vous suivre, anticiper et traiter les possibles complications.

 

DOCTEUR
ADINA PETREA

CHIRURGIE PLASTIQUE & ESTHÉTIQUE À MELUN ET PARIS

Après le plaisir de l’apprentissage long et rigoureux, est venue la joie de la pratique et de l’expérience intense, la sérénité dans l’échange et le partage avec mes patients.

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